Introduzione
Quando si parla di salute mentale l’immaginario corre alla sofferenza dei reparti psichiatrici o delle residenze assistenziali. Luoghi lontano dalla vita, dalle opportunità, dall’ascolto della persona. Per fare salute mentale, e non ‘controllo sociale’, la vera sfida consiste nel “fare una scommessa” sulle persone: utilizzare le risorse pubbliche non per perpetuare obiettivi e fini dell’istituzione, ma per costruire opportunità di vita dignitose per le persone in cura. Un ribaltamento, radicale, di prospettiva che richiede che tutti possano rimettersi in gioco. In Italia la legge 180 del 1978 ha chiuso i manicomi e ha imposto l’obbligo di fornire cure nella comunità. Questa rivoluzione, guidata da Franco Basaglia e proseguita da Franco Rotelli, ha dimostrato che con lo stesso budget che finanziava il manicomio si può creare un sistema comunitario di salute mentale: quando l’ospedale psichiatrico di Trieste venne chiuso nel 1980, si costruì un nuovo sistema comunitario a partire dal budget già previsto per un ospedale da 1 200 posti: i fondi non scomparvero ma furono riutilizzati in un nuovo sistema, e Rotelli poté usare i fondi regionali per gestire i servizi e sviluppare un nuovo approccio di cura. L’articolo analizza quanto costa oggi curare i disturbi mentali gravi, come queste risorse vengono spese e quale impatto potrebbero avere sulla vita delle persone se gestiti diversamente.
Quanto spendiamo per i disturbi mentali gravi?
Spesa nazionale e ripartizione
Il Rapporto Salute Mentale 2023 del Ministero della Salute fornisce dati aggiornati per il 2022. Le spese per l’assistenza territoriale di salute mentale ammontano a circa 3,395 miliardi di euro; di queste, 1,533 miliardi di euro (il 45 %) sono destinate all’assistenza residenziale salute.gov.it. L’assistenza ambulatoriale/domiciliare assorbe 1,464 miliardi e quella semiresidenziale 397 milioni – salute.gov.it. Oltre all’assistenza territoriale, l’assistenza ospedaliera psichiatrica costa 194 milioni di euro – salute.gov.it.
Il 2022 contava 27 768 utenti in strutture residenziali con 10,6 milioni di giornate di presenza (durata media 1 098 giorni) – quotidianosanita.it. 19 052 persone frequentavano strutture semiresidenzialiquotidianosanita.it. Questi dati mostrano che quasi metà del budget viene assorbito da strutture residenziali per un numero relativamente limitato di persone.
Tariffe delle strutture residenziali e partecipazione alla spesa
Le rette giornaliere variano secondo le regioni e il livello di assistenza. Nel Lazio, le strutture residenziali psichiatriche h24 (SRSR h24) hanno una tariffa di 108 €/giorno, mentre le strutture h12 o a fascia oraria costano 81 €/giorno – regione.lazio.it. La ripartizione della tariffa prevede che il 40 % sia coperto dal Servizio Sanitario Regionale (quota sanitaria) e il 60 % dalla quota sociale, a carico dei comuni e dell’utente secondo l’indicatore ISEE – regione.lazio.it. Roma Capitale specifica che la quota sociale del 60 % è pagata dal comune per gli utenti con ISEE fino a 13 000 €, mentre chi ha un reddito più alto contribuisce in proporzione – comune.roma.it.
Dunque su una retta da 108 €, circa 65 € al giorno (quasi 2 000 € al mese) devono essere reperiti da servizi sociali e famiglie.
Budget regionali e concentrazione della spesa
Le regioni investono gran parte delle risorse per pagare le rette dei fornitori privati accreditati. Nel Lazio, il budget per le strutture residenziali è passato da 69 milioni di euro nel 2019 a 86,5 milioni di euro per il 2024, pari a circa 4 300 € al mese per posto letto – ilfattoquotidiano.it. Un’inchiesta del 2024 evidenzia che oltre il 70 % del budget della salute mentale della regione finisce per remunerare i centri privati – ilfattoquotidiano.it. Una situazione analoga si riscontra in altre zone: nel 2023 a Foggia 25 milioni di euro dei 32 milioni destinati alla salute mentale servivano a pagare rette residenziali per circa mille persone, lasciando solo 7 milioni per più di 10 000 utenti seguiti dai servizi – radio32.net. Nel Lazio, le tariffe variano tra 90 e 210 € al giorno. Un articolo di Altreconomia nota che quasi metà del budget nazionale (circa 1,5 miliardi di euro) viene speso per 29 000 posti in 2 000 strutture residenziali – altreconomia.it, altreconomia.it.
Che impatto ha questo budget sulla vita delle persone?
Determinanti sociali della salute mentale
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sottolinea che la salute mentale e molti disturbi mentali sono plasmati in gran parte dal contesto sociale, economico e fisico in cui viviamo – dors.it. Le disuguaglianze sociali aumentano il rischio di disturbi mentali, perciò è necessario agire sui determinanti durante tutto il ciclo di vita, migliorando le condizioni abitative, educative e lavorative – dors.it. La WHO/OHCHR osserva che nonostante la crescente evidenza, la maggior parte dei fondi pubblici continua a finanziare gli ospedali psichiatrici (43 % nei paesi ad alto reddito); eppure i servizi comunitari sono più accessibili, efficienti e producono risultati migliori who.int. Per favorire il recupero servono leggi che sostituiscano le istituzioni con sistemi di supporto comunitari comprendenti sostegno al reddito e alloggio – who.int.
In un comunicato 2024, l’OMS evidenzia che passare dalle lungodegenze alla cura comunitaria migliora l’autonomia, riduce lo stigma e offre un ambiente più dignitoso: le istituzioni a lungo termine tendono a segregare le persone e a fornire cure inefficaci, mentre i servizi comunitari richiedono investimenti in abitazioni, occupazione e reti sociali – who.int. Per questo motivo l’organizzazione raccomanda una transizione pianificata e la collaborazione intersettoriale – who.int.
L’impatto della concentrazione di risorse
Quando oltre la metà delle risorse per la salute mentale è destinata alle rette, restano pochi fondi per programmi di prevenzione, lavoro e socializzazione. In Lazio e Foggia i bilanci mostrano che 70 % del budget è usato per mantenere persone in strutture private – ilfattoquotidiano.it, radio32.net.
Ciò contribuisce alla cronicizzazione: la permanenza media nelle strutture residenziali italiane supera i tre anni e in alcune regioni arriva a 2 681 giorni (oltre 7 anni) – altreconomia.it. Spesso le regole impediscono agli ospiti di lasciare la struttura per più di 30 giorni pena la perdita del posto altreconomia.it, perpetuando l’esclusione. Le risorse destinate agli alloggi protetti o al budget di salute sono residuali, mentre progetti di coabitazione supportata mostrano risparmi e maggiore integrazione – altreconomia.it.
Appropriatezza e questione abitativa: dove può vivere la persona?
L’appropriatezza in salute mentale non riguarda solo la scelta del farmaco o della psicoterapia, ma il contesto di vita in cui si svolge la cura. Spesso la domanda nascosta non è “quale terapia?”, ma “dove può vivere questa persona?”. Franco Rotelli osservava che, nella logica del budget di salute, esistono diversi livelli di obiettivi: uno di questi è personalizzare l’uso delle risorse per allinearle ai bisogni della persona, rompendo il “meccanismo diabolico delle rette” e puntando alle “residenze zero”, cioè a vita indipendente – unacertaideadi.altervista.org. Questo obiettivo prevede la flessibilità delle risorse per sostenere abitazioni indipendenti e occupazione, emancipando la persona dal sistema delle rette – unacertaideadi.altervista.org.
L’esperienza di Trieste ha mostrato che è possibile realizzare questo ideale. Quando l’asilo è stato chiuso, il direttore del nuovo Dipartimento di Salute Mentale ha convertito il budget complessivo dell’ospedale in servizi di comunità: oggi 94 % del budget è speso nella comunità e solo 6 % in un reparto ospedaliero di sei posti – pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Il costo totale della rete non supera quello del precedente ospedale e rappresenta circa il 39 % della spesa sanitaria locale – pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
Questo dimostra che l’appropriatezza non è una questione di risorse aggiuntive, ma di riorganizzazione: investire in abitazioni supportate, cooperative sociali e centri di salute mentale aperti 24 ore può dare autonomia senza aumentare i costi.
Inclusione, esclusione e il rischio dell’istituzionalizzazione
L’inclusione sociale è una determinante fondamentale del benessere mentale. Le persone con disturbi gravi soffrono spesso di isolamento, discriminazione e povertà. Le politiche basate sulle istituzioni, con regole rigide e assenza di opportunità di lavoro, alimentano l’esclusione. L’OMS avverte che le istituzioni di lungo soggiorno segregano le persone, violano i diritti umani e forniscono cure inefficaci; la transizione alla cura comunitaria richiede di investire in abitazioni, lavoro e reti sociali – who.int. Il richiamo alla deistituzionalizzazione è anche morale: le leggi devono garantire che le persone ricevano sostegno nella comunità e non in reparti chiusi – who.int.
Trieste, designata dall’OMS come centro collaborativo, ha dimostrato che la completa deistituzionalizzazione può essere realizzata quando esiste una rete di servizi territoriali 24/7, accompagnata da cooperative sociali, abitazioni supportate e micro‑aree di quartiere – pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Il risultato è non solo un minor uso delle contenzioni e delle terapie involontarie, ma anche la capacità di rispondere alle crisi senza perdere la relazione con la persona – pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
La cura è sociale o individuale?
Di fronte alla povertà, alla disoccupazione e alla mancanza di case, può sembrare che la cura mentale sia principalmente una questione sociale. In realtà, la cura, per essere tale, deve restare individuale, singolare, su misura della persona. La centralità della persona non significa ignorare i determinanti sociali, bensì integrarli in una prospettiva centrata sulle espereinze personali concrete delle persone. I problemi di salute mentale sono sempre emotivi e relazionali, con o senza componente organica, e riguardano sempre la possibilità di autodetrminazione concreta della persona, ossia il suo specifico rapporto con la realtà che vive. Occorre quindi avere competenze specialistiche per comprendere i disturbi, ma non per definire la persona attraverso la diagnosi: le conoscenze devono servire per aiutare la persona a riconoscere, comprendere, gestire e affrontare i propri sintomi e le proprie sofferenze in una prospettiva che favorisce l’autonomia.
Il segreto della riforma triestina è stato quello di convertire il denaro, mantenendo integro il budget e trasformando l’ospedale psichiatrico nel dipartimento di salute mentale. Con lo stesso budget è stata costruita una rete di centri di salute mentale, cooperative e abitazioni supportate: il direttore dell’ospedale è diventato direttore del dipartimento e ha potuto convertire la stessa somma in servizi comunitari. Questa scelta dimostra che non è necessario aumentare la spesa per migliorare le cure, ma bisogna ripensare l’uso delle risorse, mettendo la persona al centro e superando la logica delle rette.
Conclusione
“Facciamo una scommessa?” significa scegliere di investire nel futuro delle persone piuttosto che nell’inerzia delle istituzioni. Oggi il sistema italiano spende oltre tre miliardi di euro l’anno per i disturbi mentali, ma quasi metà delle risorse va a strutture residenziali che rischiano di cronicizzare le persone e di mantenerle ai margini – altreconomia.it. Le linee guida dell’OMS suggeriscono che i determinanti sociali – casa, reddito, istruzione, ambiente – sono altrettanto importanti della terapia dors.itdors.it.
La domanda cruciale non è solo quale cura somministrare, ma dove e come le persone possono vivere una vita significativa.
La scommessa, in definitiva, è credere e puntare sulle persone – tutte. Solo investendo nella loro dignità, nelle loro case, nei loro sogni e nei loro legami sociali potremo costruire un sistema di cura che sia davvero umano ed efficace.
